Đóng cửa trường học trong mùa dịch?

Đó là câu hỏi đang được tranh cãi (chứ chưa thấy 'tranh luận') trong cộng đồng ở Việt Nam. Rất cảm tính. Nói một cách hình tượng theo tiếng Anh là 'More heat than light' (nóng nhiều hơn là ánh sáng). Nhưng cũng là câu hỏi của rất nhiều nhà nghiên cứu y khoa trong 70 năm qua. Cái note này chỉ muốn chia sẻ vài kết quả nghiên cứu khoa học liên quan đến câu hỏi trên, và câu trả lời có lẽ sẽ làm cho nhiều bạn ngạc nhiên.

1. Cách nhìn đơn giản

Bất cứ trận dịch nào cũng được đối phó bằng hai biện pháp: điều trị lâm sàng và y tế công cộng. Một biện pháp y tế công cộng là hạn chế tiếp xúc với đám đông (mà thuật ngữ dịch tễ học tiếng Anh gọi là 'Social Distancing'). Đám đông thực tế nhứt phải kể đến là ga xe lửa, bến tàu, phi trường, siêu thị, chợ, nhà hàng, rạp cinema, trường học. Nhưng trong số đó, can thiệp bằng chủ trương đóng cửa trường học đã được đặt ra từ thập niên 1940.

Nhìn từ ngoài, đóng cửa trường học là biện pháp phi y khoa đơn giản nhứt (chẳng tốn thuốc), thực tế nhứt, vì đây là môi trường có thể có nguy cơ lây nhiễm cao. Dễ thấy rằng chủ trương đóng cửa trường là có cơ sở vì: (a) học trò ở tuổi thiếu niên là nhóm có nguy cơ lây nhiễm cao; (b) học trò thường có xu hướng quây quần và tạo cơ hội cho virus lây lan dễ dàng; và (c) những tương tác giữa trò và thầy và nhân viên học đường. Tất cả các yếu tố đó làm cho học đường trở thành một môi trường dễ lây lan trong mùa dịch. Do đó, nhìn đơn giản thì đóng cửa trường trong mùa dịch là biện pháp thực tế có thể giúp giảm lây lan dịch bệnh. Xin nhấn mạnh rằng đó là cái nhìn đơn giản.

2. Cách nhìn khoa học

Cái nhìn của khoa học phức tạp hơn chút. Câu hỏi đặt ra là có chứng cớ khoa học gì về hiệu quả của việc đóng cửa trường. 'Hiệu quả' ở đây đo bằng gì? Nhìn chung, giới khoa học thường hay sử dụng 3 chỉ số:

  • Tổng số ca bị nhiễm;

  • Số ca bị nhiễm trong lúc đỉnh điểm;

  • Thời gian từ lúc bộc phát đến đỉnh điểm của dịch;

  • Hệ số lây lan (R0) mà tôi đã giải thích hôm nọ.

Kế đến là vấn đề can thiệp, tức là đóng cửa trường. Chúng ta hay nói 'đóng cửa trường' một cách đơn giản, nhưng trong cái nhìn của nhà nghiên cứu thì có 4 dạng can thiệp:

  • I1: Đóng cửa trường một thời gian, hoãn nhập học hay hủy các lớp học, bất kể có người bị nhiễm hay không;

  • I2: Đóng cửa trường theo kiểu đối phó, có nghĩa là đóng cửa trường trong mùa dịch khi có học sinh hay nhân viên trường bị nhiễm;

  • I3: Đóng cửa trường theo kiểu chủ động, tức là đóng cửa trường trong mùa dịch trước khi virus lây lan;

  • I4: Đóng cửa trường có chọn lọc, tức chỉ đóng cửa những trường có nguy cơ cao.

Sau khi đã xác định chỉ tiêu phân tích và mô thức can thiệp, thì vấn đề đặt ra là nguy cơ lây lan trong trường học trước khi can thiệp (đóng cửa trường) là bao nhiêu. Và, nếu đóng cửa trường học thì câu hỏi kế tiếp là thời gian đóng cửa là bao lâu. Tất cả những câu hỏi trên không thể nói 'khơi khơi' hay cảm tính được, mà đòi hỏi phải có nghiên cứu khoa học.

Nói cách khác, để đánh giá đúng hiệu quả của can thiệp như đóng cửa trường không hề đơn giản. Lí do là có quá nhiều yếu tố (tham số) cần phải xem xét. Chẳng hạn như lấy chỉ tiêu gì để kết luận là có hiệu quả. Nhìn chung các nghiên cứu sử dụng 2 chỉ tiêu chánh là số ca giống như bị nhiễm (influenza-like illness) và số ca được xác định qua xét nghiệm là bị nhiêxm virus. Nhưng còn đo qui mô lây lan thì dựa vào chỉ số gì và theo dõi bao lâu. Tất cả những câu hỏi và yếu tố đó lại còn phụ thuộc vào địa phương và tài nguyên sẵn có. Tôi phải nói hơi dong dài để các bạn thấy muốn đánh giá hiệu quả của can thiệp trong dịch bệnh không hề đơn giản như nhiều người (ngay cả trong giới y khoa) nghĩ.

Nghiên cứu về hiệu quả đóng cửa trường trong mùa dịch rất khó. Khó là vì chưa có ai làm nghiên cứu theo mô hình 'randomized controlled trial' (RCT) cho một nhóm trường đóng cửa và một nhóm không đóng cửa, và theo dõi số ca nhiễm. Nghiên cứu RCT như vậy có thể xem là vi phạm y đức và vi phạm nguyên lí 'equipoise'. Do đó, đa số các nghiên cứu trong quá khứ đều tập trung vào 2 mô hình nghiên cứu chánh:

  • Nghiên cứu mô phỏng: Như tên gọi, mô hình nghiên cứu này dựa trên mô phỏng bằng máy tính. Mô phỏng thì có rất nhiều tham số phải xem xét đến, mà trong thực tế thì không có, nên nhà nghiên cứu phải ước lượng theo kiểu 'educated guess'. Nghiên cứu mô phỏng thường không đúng với thực tế, vì dựa vào quá nhiều giả định và trong điều kiện lí tưởng nhứt mà không bao giờ có trong thực tế.

  • Nghiên cứu quan sát: Đây là những nghiên cứu quan sát, theo dõi một nhóm học sinh thuộc nhóm trường bị đóng cửa và một nhóm không đóng cửa. Tuy nhiên, đây là loại 'thí nghiệm tự nhiên', nên có rất nhiều yếu tố nhiễu mà nhà nghiên cứu không thể kiểm soát được.

Nói như vậy để các bạn thấy các nghiên cứu về hiệu quả của đóng cửa trường thường có giá trị khoa học không cao, nếu không muốn nói là thấp. Tuy vậy, những nghiên cứu này vẫn mang tính gợi ý, vì kết quả có thể cung cấp những thông tin có tính tham khảo trong việc hoạch định chánh sách y tế công cộng.

Ở Việt Nam, theo tôi biết, chưa bao giờ có những công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến câu hỏi đóng cửa trường trong mùa dịch (và có lẽ vì thế nên ai muốn nói sao thì nói). Nhưng ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu và cung cấp cho chúng ta nhiều câu trả lời có ý nghĩa. Phần sau đây tôi sẽ tóm lược kết quả của những nghiên cứu chánh để các bạn có thể tham khảo.

3. Kết quả nghiên cứu

(a) Các nghiên cứu mô phỏng

Nghiên cứu 1 (dịch H1N1): Năm 2009, dịch H1N1 bộc phát ở Mĩ, và các nhà khoa học dùng cơ hội để làm nghiên cứu về tác động của chủ trương đóng cửa trường học. Họ dựa vào dữ liệu thực tế và làm mô phỏng trên máy tính. Kết quả cho thấy như sau [1]:

  • đóng cửa toàn bộ trường không có hiệu quả hơn đóng cửa một số trường có nguy cơ cao;

  • nếu đóng cửa trường, thì thời gian duy trì phải là 8 tuần để có hiệu quả trên tỉ suất virus tấn công;

  • nếu đóng trường chỉ 2 tuần hay ngắn hơn có thể làm tăng nguy cơ lây lan.

Các nhà nghiên cứu kết luận rằng nếu chỉ đóng cửa trường thì không đủ để dẹp dịch bệnh, nhưng nếu đóng cửa suốt 8 tuần thì có thể trì hoãn đỉnh điểm của dịch khoảng 1 tuần.

Nhưng nếu chỉ 1 nghiên cứu thì không đủ để kết luận mạnh. Do đó, cần phải có những phân tích tổng hợp có hệ thống để chúng ta có cái nhìn tốt hơn. Một nghiên cứu công bố trên PLoS ONE năm 2014, các tác giả tổng hợp kết quả của 40 nghiên cứu trong quá khứ và họ đi đến kết luận rằng các nghiên cứu mô phỏng (không phải thực nghiệm) cho thấy [2]:

  • đóng cửa trường học có thể giảm số ca nhiễm lúc dịch đạt đỉnh điểm. Mức độ giảm dao động trong khoảng 20-60%, nhưng không ngăn chận được dịch;

  • mức độ giảm tuỳ thuộc vào hệ số lây nhiễm (R0) và đối tượng: nếu R0 < 2 và đối tượng có nguy cơ cao là trẻ em, thì hiệu quả cao; còn nếu R0>2 và đối tượng nguy cơ cao là người lớn thì đóng cửa trường không có hiệu quả.

(b) Các nghiên cứu quan sát

Đã có một số nghiên cứu quan sát về tác động của đóng cửa trường đến dịch bệnh ở Mĩ, Úc, Anh, và Nhật. Kết quả của những nghiên cứu này cho thấy đóng cửa trường có hiệu quả giảm nhẹ lây lan. Nhìn chung các nghiên cứu quan sát cho thấy đóng cửa trường có thể giảm số ca nhiễm ở đỉnh điểm, nhưng không ảnh hưởng đến tỉ lệ tấn công. Thời gian đóng cửa trường phải trên 2 tuần, nhưng lâu hơn (vài tháng) thì không rõ hiệu quả ra sao. Tuy nhiên, các tác giả không chắc là do đóng cửa trường hay do yếu tố khác (như vaccine và thay đổi hành vi).

Tháng 2/2018, chánh quyền Hồng Kông tuyên bố cho học trò của 1600 trường tiểu học và nhà trẻ nghỉ, trước Tết cổ truyền 1 tuần [3]. Mục tiêu là nhằm phòng chống dịch cúm influenza B đang bộc phát. Sau đó, các nhà khoa học phân tích dữ liệu và kết quả cho thấy tỉ lệ có triệu chứng giống cúm (ILI) là 0.527%, và khi trường đóng cửa thì giảm xuống 0.505% -- mức độ giảm 0.022% (tức 2 trên 10,000 học sinh).

Tóm lại, những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đóng cửa trường (cỡ 8 tuần) có thể làm giảm nhẹ số ca nhiễm và thời gian đến đỉnh của dịch, nhưng không làm giảm tổng số ca nhiễm trong cộng đồng.

Tỉ lệ tấn công tính theo các hệ số lây lan và thời gian đóng cửa trường cùng với can thiệp khác (như cô lập hóa ca nhiễm). https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-9-117/figures/1

Tỉ lệ tấn công tích lũy (2 biểu đồ phần trên) và tỉ lệ tấn công hàng ngày (2 biểu đồ dưới) theo các hệ số lây lan (R0) 1.5, 2.5. Màu đỏ là không can thiệp; màu xanh đậm là can thiệp trước khi dịch bộc phát; màu xanh da trời là đóng cửa trường 2 tuần; màu xanh lá cây là đóng cửa trường 4 tuần; mày xanh lá cây đâm, đóng 6 tuần; màu cam là đóng 8 tuần. Nghiên cứu mô phỏng từ

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-9-117/figures/1.

4. Mở hay đóng?

Quay lại câu hỏi căn bản: trong mùa dịch, nên mở hay đóng cửa trường? Nhưng như thấy trên, các kết quả nghiên cứu khoa học không cho chúng ta câu trả lời dứt khoát kiểu YES hay NO. Lí do đơn giản là vì quyết định này tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

  • Chủng loại và độc lực của virus: Nếu chủng loại của virus có độc lực cao thì đóng cửa trường không có hiệu quả giảm qui mô của dịch;

  • Tuổi của 'đối tượng' có nguy cơ cao: Nếu virus chủ yếu tấn công người cao tuổi thì đóng cửa trường không có tác động;

  • Hệ số lây lan: Nếu hệ số lây lan thấp (dưới 2) thì đóng cửa trường không có hiệu quả giảm qui mô dịch, nhưng có thể trì hoãn thời gian đến đỉnh điểm dịch.

Đối chiếu lại tình hình Covid-19, chúng ta phải hỏi:

  • Việt Nam có phải là nơi đang có epidemic Covid-19 hay có nguy cơ dịch Covid-19 cao?

  • Virus SARS-Cov-2 có độc lực cao hay thấp?

  • Người bị nhiễm thường ở độ tuổi nào?

  • Hệ số lây lan là thấp hay cao?

Do đó, nếu duy lí theo y học thực chứng, thì câu trả lời cho câu hỏi đóng hay không đóng cửa trường không đơn giản là Yes hay No, mà tùy vào 4 câu hỏi trên. Một phân tích tổng hợp bên Canada [5] cũng đi đến kết luận rằng hiệu quả của đóng cửa trường học trong việc quản lí sự bộc phát của dịch liên quan đến cúm không rõ ràng ("[...] the effectiveness of school closures for managing outbreaks or severe outcomes related to influenza is unclear.") Tuy nhiên, có lẽ nhiều chánh phủ không làm theo khoa học, mà theo chánh trị (và điều này cũng không khó hiểu).

Nếu đóng cửa trường có thể làm hài lòng vài nhóm người, nhưng gây hoang mang cho nhiều nhóm người khác. Chánh phủ ở vào thế khó khăn. Càng khó khăn hơn khi cảm tính dâng cao vì có liên quan đến trẻ em. Đóng cửa trường có thể giảm lây lan ở trẻ em, nhưng có tác động thấp đến khả năng lây lan trong cộng đồng nói chung [4].

Đóng cửa trường trước mắt có vài bất lợi trong việc kiểm soát dịch. Thứ nhứt là không hạn chế được sự tiếp xúc và quây quần đám đông của trẻ em (như đi xem cinema). Thứ hai là không thể kiểm tra dịch, nếu dịch xảy ra, và không kiểm tra được những tiếp xúc nơi đông người. Đó là chưa nói đến tổn thất về kinh tế - xã hội, vì cha hay mẹ phải ở nhà để chăm sóc các cháu, gây ảnh hưởng đến hoạt động bình thường của xã hội.

Ngoài những vấn đề trên, quyết định đóng cửa trường học cũng nên xem xét đến khía cạnh kinh tế và đạo đức xã hội [5-6] mà có lẽ ít ai trong lúc hăng say nghĩ đến. Năm 2009, khi dịch H1N1 bộc phát bên Mĩ, các giới chức y tế cũng tranh luận có nên đóng cửa trường học. Dựa vào dữ liệu thực tế, họ mô phỏng theo mô hình Monte Carlo để xác định lợi ích kinh tế - y tế giữa hai chủ trương: đóng cửa và không đóng cửa trường. Kết quả cho thấy đóng cửa trường sẽ làm tăng chi phí cho xã hội, và trên khía cạnh kinh tế thì không có lợi [7].

Tuy nhiên, nếu mở cửa trường trong mùa dịch thì phải áp dụng các biện pháp sau đây một cách triệt để:

• Phun thuốc phòng chống virus; • Kiểm tra sốt hàng ngày; • Giám sát chặt chẽ những trẻ em có nguy cơ cao (tiền sử nhiễm virus); • Hạn chế tiếp xúc nới quá đông người; • Áp dụng chủ trương cô lập hóa khi phát hiện ca nhiễm.

Quản lí cấp chánh phủ không chỉ dựa trên thực chứng khoa học mà còn phải đánh giá tác động xã hội - kinh tế. Ở VN chúng ta chưa có những nghiên cứu khoa học về tác động của đóng cửa trường như thế (đây là cơ hội vàng cho giới làm toán và thống kê), và cũng chẳng có đánh giá tác động kinh tế - xã hội, nên những kết quả trên cũng đáng để tham khảo.

===

[1] Lee BY, et al. Simulating School Closure Strategies to Mitigate an Influenza Epidemic. J Public Health Manag Pract. 2010 May–Jun; 16(3): 252–261

[2] Jackson C, et al. The Effects of School Closures on Influenza Outbreaks and Pandemics: Systematic Review of Simulation Studies. PLoS ONE 9(5): e97297.

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0097297

[3] Ali S, Cowling BJ, Lau E, Fang VJ, Leung GM. Mitigation of Influenza B Epidemic with School Closures, Hong Kong, 2018. Emerg Infect Dis. 2018;24(11):2071-2073. https://dx.doi.org/10.3201/eid2411.180612

[4] Glass K & Barnes B. How much would closing schools reduce transmission during an influenza pandemic? Epidemiology. 2007 Sep;18(5):623-8.

[5] https://nccid.ca/publications/effectiveness-of-school-closure-for-the-control-of-influenza/#subMenuSection8

[6] https://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_school_measures_20090911/en

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119163

Featured Posts
Recent Posts
Archive
Search By Tags
Follow Us
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square

Opinions expressed are my own and not the views of my employers

© 2018 Tuan V Nguyen

  • RG
  • Twitter Social Icon
  • LinkedIn Social Icon