June 24, 2020

Please reload

Recent Posts

Hình tượng giáo sư qua Socrates

February 13, 2018

1/1
Please reload

Featured Posts

Khẩu trang trong việc phòng chống virus: tiếp cận qua EBM

February 4, 2020

Thủ tướng NXP đánh tiếng rằng có thể toàn dân sẽ phải đeo khẩu trang như là một biện pháp phòng chống virus Vũ Hán (1). Câu hỏi đặt ra là khẩu trang có phải là phương tiện phòng chống dịch bệnh ở qui mô cộng đồng? Câu trả lời ngắn là khẩu trang không có hiệu quả như chúng ta tưởng, còn câu trả lời dài là mục tiêu của cái note này qua tiếp cận EBM (evidence-based medicine) (2).

 

𝐍𝐡𝐮̛𝐧𝐠 𝐭𝐫𝐮̛𝐨̛́𝐜 𝐡𝐞̂́𝐭 𝐥𝐚̀ 𝐜𝐚̣̂𝐩 𝐧𝐡𝐮̛̣𝐭 𝐡𝐨𝐚́ 𝐭𝐢̀𝐧𝐡 𝐡𝐢̀𝐧𝐡 𝐝𝐢̣𝐜𝐡 𝐛𝐞̣̂𝐧𝐡. Theo số liệu thu thập bởi nhóm nghiên cứu thuộc ĐH John Hopkins thì đến ngày hôm qua (3/2) tổng số ca lây nhiễm là 19853 ca; đa số (99%) vẫn là từ Tàu. Tỉ lệ tử vong hiện nay vẫn là ~2%, nhưng đây chỉ là ước tính lâm thời (vì để tính chính xác thì đòi hỏi dữ liệu từ ngày nhập viện đến ngày tử vong và dùng phương pháp khác). Biểu đồ dưới đây cho thấy tình hình trong 3 ngày qua số ca mỗi ngày có vẻ chậm lại. Hi vọng rằng số ca hàng ngày sẽ không tăng.

 

Cập nhựt tình hình dịch Vũ Hán đến ngày 3/2/2020. Biểu đồ bên trái phản ảnh số ca nhiễm tích luỹ (màu xanh) và số ca nhiễm ghi nhận hàng ngày (màu đỏ). Điều đáng mừng (có quá sớm?) là số ca nhiễm có vẻ chựng lại hay giảm nhẹ trong 3 ngày qua. Biểu đồ bên phải phản ảnh số ca tử vong tích luỹ (màu xanh) và số ca tử vong hàng ngày (màu đỏ). Hiện nay, tỉ lệ tử vong dừng lại ở ngưỡng 2%. Tuy nhiên, để có con số chính xác thì cần phải có số liệu về ngày tử vong và ngày bị nhiễm, và những dữ liệu này có thể không bao giờ có đủ. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong 2% là thấp hơn so với dịch SARS (15%?) và MERS trước đây (~30%). Tôi vẽ lại biểu đồ từ dữ liệu của JHU:
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

 

Trong khi tình hình dịch vẫn còn diễn ra thì khẩu trang trở thành mặt hàng 'nóng' ở vài nước Á châu, kể cả Việt Nam. Thủ tướng NXP nói rằng có thể toàn dân sẽ đeo khẩu trang để phòng ngừa dịch Vũ Hán. Theo suy nghĩ đơn giản thì sự đánh tiếng của ông Thủ tướng có lí. Dịch Vũ Hán đang diễn ra là do virus. Mà, virus thì có ‘cơ hội’ lan truyền giữa người, nhất là trong môi trường đông người. Thành ra, đeo khẩu trang là biện pháp phòng bệnh tốt nhứt. Nhiều người, ngay cả y bác sĩ, cũng nghĩ như vậy. Có lẽ vì nghĩ như vậy, nên hiện nay có rất nhiều người sử dụng khẩu trang, dẫn đến ‘cháy hàng’ và giúp cho nhiều tiệm thuốc kinh doanh rất tốt.

 

Thế nhưng suy nghĩ đơn giản trong thế giới phức tạp thường sai. (Và, y giới đã phạm rất nhiều sai lầm trong quá khứ). Làm sao biết đeo khẩu trang có hiệu quả ngăn chận virus? Chắc chắc không thể dựa vào suy nghĩ kiểu đơn giản như trên, mà phải dựa vào nghiên cứu khoa học. Hôm nọ tôi trích dẫn ý kiến của một số chuyên gia chuyên về dịch bệnh truyền nhiễm, và ai cũng nói khẩu trang không có hiệu quả phòng chống virus. Có người còn nói rằng "Those face masks are absolute rubbish and they do nothing." Tôi có ý định tìm bằng chứng khoa học của câu nói 'mạnh' đó.

 

Khoa học thì phải có ‘cân, đo, đong, đếm’, chớ không thể chủ quan theo kiểu ‘kinh nghiệm của tôi’ hay ‘cảm nhận của tôi’ được. Trong y văn có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của việc đeo khẩu tranh, và cái note này có mục tiêu đơn giản là ‘đọc báo dùm bạn’ về những kết quả nghiên cứu đó.

 

𝑳𝒂̀𝒎 𝒔𝒂𝒐 đ𝒂́𝒏𝒉 𝒈𝒊𝒂́ 𝒉𝒊𝒆̣̂𝒖 𝒒𝒖𝒂̉ 𝒄𝒖̉𝒂 𝒌𝒉𝒂̂̉𝒖 𝒕𝒓𝒂𝒏𝒈?

 

Trước hết là vài dòng về phương pháp nghiên cứu khoa học cho các bạn ngoài ngành y hiểu. Có nhiều mô hình nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của một biện pháp can thiệp (như đeo khẩu trang), nhưng mô hình tốt nhứt, được xem là ‘tiêu chuẩn vàng’ (gold standard), là 'randomized controlled trial' (RCT). Kết quả nghiên cứu từ mô hình RCT được xem là có giá trị khoa học cao nhứt và là chứng cớ để nhà chức trách triển khai hay không triển khai một liệu pháp can thiệp.

 

Một cách ngắn gọn, mô hình RCT được thực hiện theo 4 bước như sau. Bước 1, chọn một nhóm tình nguyện viên (đối tượng nghiên cứu) theo các tiêu chuẩn khắt khe. Bước 2, áp dụng một phương pháp thống kê học để chia đối tượng thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm được can thiệp (như cho đeo khẩu trang) và nhóm chứng (vd: không đeo khẩu trang). Bước 3, theo dõi các đối tượng một thời gian, có thể là vài tháng đến 1 năm để thu thập dữ liệu liên quan đến bệnh lí (gọi là 'outcome'). Bước 4, phân tích so sánh outome giữa hai nhóm (can thiệp và chứng) để đánh giá xem biện pháp can thiệp có hiệu quả.

 

Outcome trong nghiên cứu về hiệu quả của khẩu trang thường là số ca bị nhiễm trong thời gian theo dõi. Số ca bệnh có khi được chia thành nhiều loại: (i) loại có triệu chứng giống như cúm, gọi là ILI (influenza-like infection); (ii) loại bệnh hô hấp qua chẩn đoán lâm sàng, gọi là clinical respiratory illness (CRI); (iii) loại cao nhứt là được xác định bị nhiễm bằng xét nghiệm labo, gọi là laboratory confirmed virus (LCV). Trong 3 loại outcome thì LCV được xem là chuẩn nhứt vì phải qua xác định lab test.

 

Biện pháp can thiệp thường là loại khẩu trang. Có 3 loại khẩu trang chánh: medical mask (khẩu trang y khoa), cloth mask (khẩu trang vải), và khẩu trang N95, còn gọi là 'N95 respirator'. Khẩu trang y khoa và khẩu trang vải được thiết kế để ngăn chận các giọt (droplet) chất lỏng và chất nhờn có kích thước lớn. Khẩu trang N95 được thiết kế để ngăn chận các giọt li ti rất nhỏ, kể cả aerosol và PM2.5 trong không khí.

 

Trong quá khứ đã có khá nhiều nghiên cứu RCT đánh giá hiệu quả của khẩu trang trong việc phòng chống lây nhiễm virus cúm. Các nghiên cứu này được thực hiện ở người Việt Nam, Thái Lan, Tàu, Pháp, Đức, và Úc. Các đối tượng nghiên cứu bao gồm chủ yếu là nhân viên y tế (vì họ là nguồn lí tưởng) và thân nhân gia đình người có bệnh. Dưới đây là tóm tắt kết quả nghiên cứu về hiệu quả của khẩu trang. Để dễ theo dõi, tôi tóm tắt theo từng nhóm đối tượng:

 

1. Đ𝒐̂́𝒊 𝒕𝒖̛𝒐̛̣𝒏𝒈 𝒏𝒈𝒉𝒊𝒆̂𝒏 𝒄𝒖̛́𝒖 𝒍𝒂̀ 𝒏𝒉𝒂̂𝒏 𝒗𝒊𝒆̂𝒏 𝒚 𝒕𝒆̂́ 𝑽𝒊𝒆̣̂𝒕 𝑵𝒂𝒎

 

Một nghiên cứu khá công phu được thiết kế theo mô hình ‘cluster RCT’ (tức lấy bệnh viện làm đơn vị) tại Hà Nội đã được công bố trên tập san BMJ Open vào năm 2015 (3). Nhóm nghiên cứu bao gồm các chuyên gia thuộc Đại học New South Wales (trường tôi) và Viện vệ sinh dịch tễ ngoài Hà Nội. Nghiên cứu này thực hiện trên 14 bệnh viện cấp II (?) với 1607 nhân viên y tế (bác sĩ và y tá). Họ được chia thành 3 nhóm: Nhóm đeo khẩu trang y khoa: 580 người; nhóm đeo khẩu trang vải: 569 người; và nhóm chứng (không can thiệp): 458 người.

 

Họ đo lường outcome bằng 3 tiêu chí: CRI, ILI và LCV. Bảng số liệu dưới đây cho thấy:

(a) đối với CRI (triệu chứng bệnh hô hấp qua khám lâm sàng), so với các nhân viên y tế đeo khẩu trang y khoa, những người đeo khẩu trang vải hay không đeo khẩu trang có nguy cơ cao hơn khoảng 50%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê;

 

(b) đối với tiêu chí ILI, so với các nhân viên y tế đeo khẩu trang y khoa, những người đeo khẩu trang vải hay không đeo khẩu trang có nguy cơ cao hơn; tuy nhiên, chỉ có khẩu trang vải là có ý nghĩa thống kê (nhưng không đáng tin cậy vì số ca quá ít);

 

(c) đối với tiêu chí 'chuẩn' là LCV, so với nhóm đeo khẩu trang y khoa, nguy cơ LCV cao hơn ở nhóm đeo khẩu trang vải (1.5 lần) hay không đeo khẩu trang (1.1 lần), nhưng chẳng có khác biệt nào có ý nghĩa thống kê.

 

Tóm lại, nghiên cứu trên nhân viên y tế ở Hà Nội cho thấy đeo khẩu trang không có hiệu quả giảm nguy cơ nhiễm virus hay triệu chứng cảm cúm.

 

2.  Đối tượng là nhân viên y tế Á châu: so sánh N95 và khẩu trang y khoa

 

Một phân tích tổng hợp khác công bố trên tập san Epidemiol Infect năm 2010 (4) báo cáo số liệu nghiên cứu ở y tá tại các bệnh viện ở Hồng Kông. Kết quả cho thấy ở 133 y tá, odds bị ILI ở người đeo khẩu trang tăng 3.6 lần (KTC95 dao động từ 1.2 đến 10.7). Một nghiên cứu ở y tá người Nhật cũng cho thấy đeo khẩu trang không có hiệu quả giảm ILI, nhưng có lẽ nghiên cứu có độ nhậy kém, nên khó kết luận.

 

3.  Đối tượng là nhân viên y tế: so sánh N95 và khẩu trang y khoa

 

Trong quá khứ đã có 6 công trình RCT nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng chống virus và cúm ở nhân viên y tế qua so sánh giữa 2 loại khẩu trang y khoa và N95. Các nghiên cứu này đòi hỏi nhân viên y tế phải đeo N95 liên tục xuyên suốt trong thời gian nghiên cứu. Kết quả phân tích tổng hợp (meta-analysis) công bố trên tập san Clinical Infectious Diseases năm 2017 (5) cho thấy:

 

(a) đối với CRI: so với người không dùng khẩu, người dùng y khoa và khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm khoảng 40% (khoảng tin cậy 95% [KTC95] dao động từ 23% đến 54%). Khi so sánh với người khẩu trang y khoa, người đeo khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm 53% (KTC95 dao động từ 38% đến 64%);

 

(b) đối với ILI: so với nhóm không đeo khẩu trang, nhón đeo khẩu trang y khoa và N95 giảm nguy cơ CRI khoảng 66% (KTC95 dao động từ 18% đến 86%). Khi so sánh với người khẩu trang y khoa, người đeo khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm 41% (KTC95 dao động từ giảm 73% đến tăng 28%%).

 

Tóm lại, những kết quả phân tích tổng hợp cho thấy nếu nhân viên y tế đeo khẩu trang xuyên suốt, đặc biệt là N95 thì có hiệu quả giảm CRI và ILI. Nhưng hiệu quả đối với LCV thì chưa biết vì các nghiên cứu trên không có xác định LCV.

 

4.  Đối tượng là người thân trong gia đình

 

Một nhóm đối tượng mà chúng ta quan tâm là người dân trong cộng đồng. Vì rất khó nghiên cứu ngoài cộng